Polemika glede časa operacije
Kirurško zdravljenje ima velik pomen pri preprečevanju ponovitve anevrizme, zmanjševanju zapletov in zmanjševanju umrljivosti. Je učinkovita metoda za temeljito zdravljenje SAH. Na splošno operacijo v 24 urah po pojavu SAH imenujemo ultrazgodnja operacija; operacija v 3 dneh se imenuje zgodnja operacija; operacija med 3 in 10 dnevi je opredeljena kot srednjeročna operacija; operacija po 10 dneh je opredeljena kot pozna operacija. Zgodnje kirurško zdravljenje ne more le zmanjšati tveganja ponovne krvavitve, temveč tudi očistiti kopičenje krvi v možganski cisterni, ustvariti pogoje za nadaljnje zdravljenje in zmanjšati incidenco in resnost CVS. Največje tveganje odlašanja z operacijo je možnost ponovne krvavitve kadar koli.
Glavni cilj zdravljenja SAH je zapora intrakranialne anevrizme, da se prepreči ponovna krvavitev anevrizme. Obstajata dve glavni metodi: endovaskularno zdravljenje in kraniotomija. Ker je tveganje ponovne krvavitve po SAH visoko in je napoved izredno slaba, ko pride do ponovne krvavitve, ga je treba izvesti čim prej, ne glede na to, ali se odločimo za kraniotomijo ali endovaskularno zdravljenje, da zmanjšamo tveganje za ponovno krvavitev. Z napredovanjem mikrokirurških in endovaskularnih tehnik zdravljenja se ocena ustreznih možnosti zdravljenja na podlagi značilnosti bolnika in anevrizme še naprej izboljšuje.
Smernice WHO priporočajo, da se pri bolnikih z anevrizmatskim SAH stopnje I in II priporoča zgodnji kirurški poseg, pri bolnikih stopnje III, katerih stanje se izboljša, se priporoča zgodnja operacija, pri bolnikih stopnje III, katerih stanje se poslabša, se priporoča pozna operacija, pri bolnikih stopnje IV pa operacija ni priporočljiva. in V bolniki. Smernice AHA močno priporočajo izrezovanje anevrizme za zdravljenje anevrizmatičnega SAH, da se zmanjša incidenca ponovne krvavitve po SAH. Menijo, da ni dokazov, ki bi kazali, ali je terapevtski učinek zgodnje operacije drugačen od tistega pri pozni operaciji. Bolnikom z boljšimi ocenami se priporoča zgodnja operacija.
Operacija, zgodnja ali pozna operacija pri drugih bolnikih je odvisna od situacije. Kanadske smernice priporočajo zgodnjo operacijo za bolnike z dobro razvrščenim SAH in previdnost pri vmesni operaciji, ker lahko povzroči zakasnjen CVS. Evropske smernice priporočajo: Anevrizme zdravite čim prej, da zmanjšate tveganje za ponovno krvavitev, če razmere to dopuščajo; če je mogoče, je treba poseg opraviti v 72 urah po pojavu simptomov.
Izbira pacientov za interventno terapijo
Indikacije za interventno terapijo vključujejo predvsem dva vidika: 1. Če je bolnik v omejenem območju za neposredno operacijo ali stanje ne dovoljuje operacije, se izvede okluzija več matičnih arterij. Kot so velikanske anevrizme, vključno s segmentom kavernoznega sinusa, segmentom petroznega segmenta, segmentom bazilarne arterije ali vertebralno arterijo notranje karotidne arterije; fuziformne karotidne anevrizme s širokim vratom ali brez njih; neuspeh kirurškega striženja; sistemska stanja ne dopuščajo ali bolnik zavrača kraniotomijo 2. Ohraniti prehodnost matične arterije, podobno kot sakularne anevrizme, ki jih lahko zdravimo z direktno kraniotomijo; uporabite terapijo za embolizacijo anevrizme s pomočjo stenta ali zdravite velike anevrizme z napravami za usmerjanje krvnega pretoka.
V primerjavi s kirurškim zdravljenjem ima endovaskularno intervencijsko zdravljenje značilnosti manjše travme, nizko tveganje in široke indikacije, tehnologija endovaskularnega intervencijskega zdravljenja pa postaja vse bolj zrela. Vendar pa ima endovaskularna intervencijska terapija še vedno naslednje kontraindikacije: 1. Huda vaskularna zavitost in arterioskleroza. 2. Anevrizma je premajhna za kateter vanjo; anevrizma se nahaja na distalnem koncu krvne žile in je ni mogoče doseči z obstoječo tehnologijo mikrokatetra. 3. Velike anevrizme niso primerne za embolizacijo. 4. Bolniki z ireverzibilnimi motnjami strjevanja krvi ali nagnjenji h krvavitvam.
Skratka, kirurško zdravljenje in endovaskularno interventno zdravljenje imata vsako svoje prednosti in omejitve, oba pa imata nenadomestljivo vlogo pri zdravljenju anevrizme. Pravočasno striženje vratu ali endovaskularna embolizacija počene anevrizme po SAH ter razumno pooperativno zdravljenje sta velikega pomena pri zmanjševanju stopnje njihove ponovitve, umrljivosti in stopnje invalidnosti.