Praksa zdravljenja anevrizme
Najzgodnejše tehnike endovaskularne embolizacije so razvili nevrokirurgi in nevroradiologi v šestdesetih in sedemdesetih letih prejšnjega stoletja za zdravljenje "neoperabilnih" cerebrovaskularnih lezij. Od te zgodnje dobe nevrointervencijske znanosti so veliko večino postopkov embolizacije anevrizme opravili interventni nevroradiologi in endovaskularni nevrokirurgi. Prvi se opirajo na svoje obvladovanje angiografije in slikovno vodenih kirurških tehnik kot kvalifikacije, drugi pa na svoje anatomsko strokovno znanje in poglobljeno razumevanje anevrizme. Že desetletja so te specialitete sodelovale pri izboljšanju tehnične izvedljivosti zapletene navigacije intrakranialnih žil in embolizacije anevrizme.
Zgodnja zgodovina nevrointervencije
Intravaskularna kanilacija se pogosto uporablja v diagnostičnih in terapevtskih strategijah v klinični medicini. Pionir intravaskularne kanilacije je bil duhovnik Stephen Hales v začetku 18. stoletja, ki je izvajal poskuse na modelih konj. Širok vpliv intravaskularne kanilacije je bil prepoznan, ko so Andre Frederic Cournand, Werner Forssmann in Dickinson Richards leta 1956 prejeli Nobelovo nagrado za fiziologijo in medicino za svoja odkritja v zvezi s srčno kanilacijo. Diagnostično cerebralno angiografijo je leta 1927 prvič opisal Antonio Caetano de Abreu Freire za intrakranialno cirkulacijo z namenom slikanja nenormalnih žilnih vzorcev okoli možganskih tumorjev. Kasneje je leta 1949 prejel Nobelovo nagrado za fiziologijo ali medicino za svoje delo o lobotomiji za zdravljenje duševnih bolezni. Po tem pomembnem napredku v zvezi z intravaskularno kanilacijo in angiografijo sta Alfred Lussenhop in Alfredo Velasquez leta 1964 poročala o prvi terapevtski intravaskularni kanilaciji človeških cervikalnih žil, ko sta opisala primer intracervikalne. mm sferična silikonska naprava za embolizacijo. Kljub prijavljenim slabim končnim kliničnim izidom za bolnike je bila ta zgodnja izkušnja ključnega pomena za razvoj nevrointervencijskih terapij, sledili pa so ji številni poskusi izboljšanja endovaskularne navigacije in zmanjšanja žilne travme. V šestdesetih letih prejšnjega stoletja so bili uporabljeni tudi prvi mikrokatetri, strategije magnetnega vodenja in pojav metode embolizacije anevrizme z uporabo snemljive magnetne konice in pritrjenih kovinskih emboličnih delcev. Tehnologija balonske okluzije je postala pomembna v sedemdesetih letih prejšnjega stoletja, ko je Serbinenko poročal o zdravljenju več kot 300 možganskih anevrizem s to tehniko. Čeprav nekateri centri in operaterji zagovarjajo uporabo balonske embolizacije za zdravljenje intrakranialnih anevrizem, je bila ta strategija nazadnje ocenjena kot nevarna, s pomanjkljivostmi pa sta visoka stopnja rupture anevrizme in slaba vzdržljivost zdravljenja. Šele s pojavom tehnologije tuljav je rutinsko endovaskularno zdravljenje intrakranialnih anevrizem postalo izvedljiva tehnika. Pred pojavom tehnologije endovaskularnega navijanja je endovaskularno zdravljenje intrakranialnih anevrizem vključevalo predvsem okluzijo matične žile po poskusu balonske okluzije anevrizme, ki ni uspela s kirurškim izrezom.
Intravaskularna spiralna embolizacija
Razvoj naprav za endovaskularno zdravljenje je šel skozi številne ponovitve strategij zdravljenja. vsako zdravljenje ima različne hipotetične mehanizme delovanja. Pojav endovaskularne tehnologije navijanja je pomenil veliko prelomnico v nevrointervencijski terapiji, saj je omogočila trajno okluzijo anevrizme brez pomembnega tveganja za bolnika. Čeprav so tuljave že na voljo za zdravljenje različnih intrakranialnih patologij in okluzij matičnih žil, Guglielmi, Vinuela, Sepetka in Macellari uporabljajo sistem za dostavo, ki je manjši od tradicionalnih velikosti 5F in 4F za pomoč pri navigaciji znotrajlobanjskih žil. Ta orodja za dostop so bila združena z mehkimi platinastimi tuljavami, ki jih je bilo mogoče sprostiti, ki so se razvile v tuljave, odporne na raztezanje, z namestitvijo šivov ali vodilnih žic znotraj vijačnice prvega reda. Intra-anevrizmalne tuljave so bile razvite v devetdesetih letih prejšnjega stoletja. tehnike embolizacije. Njihova strategija je temeljila na namestitvi konice mikrokatetra na vrat sakularne anevrizme, preden je Sadek Hilal dal mikrokateter z navitjem, in navijanje platinastih zvitkov z uporabo vodilne žice iz nerjavečega jekla. Nato se na proksimalni del vodilne žice za dovajanje sproži enosmerni tok, da se sproži elektrokoagulacija in sprosti platinasta tuljava znotraj anevrizme. Vidik elektrokoagulacije njihove strategije temelji na zgodnjem delu Seana Mullana z Univerze v Chicagu, ki je uporabil odprt kirurški pristop za zdravljenje anevrizme kavernoznega sinusa in uporabil bakrene žice za prebadanje anevrizme. V svojih prvih kliničnih izkušnjah z uporabo te strategije so Guglielmi et al dosegli delno ali popolno okluzijo anevrizme pri vseh bolnikih, s samo enim primerom prehodnega nevrološkega izpada. Takrat je prevladovala hipoteza, da je bila intraanevrizemska okluzija dosežena z elektrokoagulacijo, ki je delovala na negativno nabite bele krvne celice, rdeče krvne celice in komponente krvi s spodbujanjem tvorbe strdkov z uporabo pozitivno nabite tuljave. Kasnejše študije so potrdile, da je bila terapevtska korist tuljav dosežena s polnjenjem prostora s platinastimi tuljavami in da so imele platinaste tuljave z neelektrodekompresijo podobno učinkovitost in stopnje ponovitve. Potencialni mehanizmi za preprečevanje rupture anevrizme vključujejo upočasnitev pretoka krvi v anevrizmo in iz nje, da se spodbudi nastajanje tromba in kasnejša rast intime, pa tudi drugi mehanski učinki, kot je usmerjanje pretoka ali biološka interakcija spiral s steno anevrizme.
Mednarodno preskušanje subarahnoidnih anevrizm (ISAT), preizkušanje zdravljenja počene intrakranialne anevrizme, je bilo objavljeno leta 2002 in je pokazalo, da je zdravljenje anevrizme z endovaskularnim navijanjem povzročilo boljše preživetje invalidnosti kot kirurško striženje. . Ta rezultat je povzročil premik pri zdravljenju večine intrakranialnih anevrizem od "najprej striženja" k endovaskularnemu zdravljenju in sprožil porast števila možganskih anevrizem, zdravljenih z endovaskularnim navijanjem. Pravzaprav je bilo od leta 2004 do 2014 skupno 79.627 intrakranialnih anevrizem v Združenih državah zdravljenih z endovaskularnim navijanjem, medtem ko je bilo 42.256 zdravljenih s kirurškim striženjem, kar je bil dramatičen premik v porazdelitvi vrst zdravljenja pred izdajo ISAT.
Po široki uporabi endovaskularnih tuljav za zdravljenje možganskih anevrizem v klinični nevrointervencijski praksi so razvijalci naprav začeli oblikovati bioaktivne tuljave. Kasneje so za boljšo embolizacijo prostora znotraj vrečke anevrizme razvili tuljave, prevlečene z bioinertnim hidrogelom. Prevlečene in modificirane tuljave imajo še naprej veliko praktično vrednost med nevrointervencionisti. Čeprav so bili začetni rezultati randomiziranih preskušanj, v katerih so primerjali stopnje ponovitve s hidrogelnimi spiralami v primerjavi z golimi platinastimi spiralami pri zdravljenju anevrizme, mešani, novejši dokazi 1. stopnje kažejo, da je uporaba hidrogelnih spiral pri rupturi anevrizme lahko boljša od uporabe golih platinastih spiral. koristno. Na žalost podobnih koristi pri bioaktivnih tuljavah niso opazili. Poznejši proizvajalci so ponovno uporabili gole platinaste tuljave z različnimi reliefnimi tehnikami ali lastnostmi zapolnjevanja prostora.
Intravaskularna spiralna embolizacija ima več omejitev. Ti vključujejo ponovitev anevrizme, spiralno herniacijo in migracijo, omejeno uporabo pri sakularnih anevrizmah s širokim vratom, težave z anevrizmami, ki vsebujejo arterijske veje, in težave pri pozicioniranju katetra za distalne anevrizme. Te omejitve bodo obravnavane z napravami za spremljanje in inovativnimi zasnovami sistemov dostave. Kljub tem omejitvam se endovaskularne spirale še vedno pogosto uporabljajo pri bolnikih z akutno rupturo anevrizme in pri bolnikih, ki ne prenašajo antitrombocitne terapije.